Bearbeitungsrückstände in der KV-Leistung: Ursachen und Lösungen

Die Versicherungsbranche spürt den digitalen Wandel und den Fachkräftemangel: Immer mehr Leistungsanträge treffen schnell via App ein, aber interne Prozesse und Ressourcen halten oft nicht Schritt.

In privaten Krankenversicherungen kommt es derzeit vermehrt zu Bearbeitungsrückständen bei Leistungsabrechnungen. Als langjähriger Berater in der Versicherungswelt habe ich solche Rückstände aus nächster Nähe erlebt. Kunden reichen ihre Arztrechnungen heute bequem per Smartphone-App ein und erwarten zügige Erstattung, doch die Realität hinkt oft hinter her. Ende 2023 stieg branchenweit die Anzahl eingereichter Rechnungen sprunghaft an (je nach Versicherer um 20–40 % mehr Belege). Die Folge: längere Bearbeitungszeiten, genervte Kunden und vermehrte Nachfragen, wann die Erstattung erfolgt. Warum treten diese Rückstände gerade jetzt so gehäuft auf, und was kann man dagegen tun? Im Folgenden beleuchte ich die Hauptursachen und mögliche Lösungen aus meiner Erfahrung.

Ursachen der aktuellen Rückstände

• Digitaler Einreichungs-Boom via App: Durch die einfachen Apps der Versicherer werden viel mehr Leistungsanträge digital eingereicht als früher per Post. Einerseits beschleunigt dies die Einreichung, andererseits führt es zu Mengensteigerungen, mit denen die Bearbeitung nicht Schritt hält. Versicherte scannen Belege einzeln sofort ein, statt sie zu bündeln, was das Belegaufkommen insgesamt erhöht. So berichten Versicherer von ungewöhnlich vielen eingereichten Rechnungen und Anfragen. Die Kundenerwartungen steigen dabei mit. Wer digital einreicht, rechnet mit schneller Auszahlung und fragt früher nach dem Status. Diese zusätzlichen Nachfragen binden wiederum Personal in der Kundenbetreuung.
• Personalmangel und Erfahrungsverlust: Viele Versicherer kämpfen mit einer dünnen Personaldecke in der Leistungsbearbeitung. Erfahrene Sachbearbeiter gehen in Rente, und es fehlt an genügend qualifiziertem Nachwuchs. Die Versicherungsbranche spürt den Fachkräftemangel deutlich, über 24 % der Innendienst-Belegschaft erreichen innerhalb der nächsten 5 Jahre das Rentenalter. Neue Mitarbeiter zu finden ist schwierig, und die Einarbeitung externer Aushilfen oder Dienstleister dauert oft zu lange, um akute Rückstände schnell abzubauen. Zusätzliches Personal kann nicht langfristig allein die Lösung sein, da neue Kräfte erst zeitaufwändig geschult werden müssen und dies die Verwaltungskosten massiv erhöht.
• Technische und organisatorische Hürden: Obwohl an der Front (bei den Kunden-Apps) vieles digitalisiert ist, hinken manche Backend-Prozesse hinterher. Einige Versicherer nutzen zwar Scan-Lösungen (OCR/ICR) für Dokumente, doch bleiben die Vorgangsrückstände konstant, weil man das Automatisierungspotenzial nicht voll ausschöpft. Gründe sind oft Qualitätsbedenken z.B. schlechte Scan-Erkennungsquoten oder die Sorge vor Fehlern und unrechtmäßigen Zahlungen. Diese Vorsicht führt dazu, dass viele Fälle weiterhin manuell geprüft werden. So dauern Fälle mit manueller Prüfung deutlich länger, während automatisch verarbeitete Belege viel schneller erledigt sind. Hinzu kommen interne Auflagen: Betriebsräte wollen sicherstellen, dass Automatisierung keine Arbeitsplätze gefährdet. In manchen Häusern wurde die Dunkelverarbeitung daher nur zögerlich erhöht. Die Angst der Mitarbeiter, durch KI/Automation ersetzt zu werden, bremst Innovation. Hier sind erst Einigungen mit dem Betriebsrat nötig, um neue Technologien wie KI bei der Belegerkennung einzuführen. Diese Faktoren zusammen bewirken einen Stillstand oder sogar Rückschritt bei der Digitalisierung interner Abläufe, was in der aktuellen Antragsflut zu Rückständen führt.

Lösungsansätze: Wie lassen sich Rückstände abbauen?

Um die beschriebenen Rückstände in den Griff zu bekommen, braucht es ein Bündel an Maßnahmen kurzfristig zur schnellen Entlastung und langfristig zur nachhaltigen Prozessverbesserung:

• Task-Force und Priorisierung: Viele Versicherer richten Spezialgruppen oder Task-Forces ein, die sich gezielt um den Abbau der aufgelaufenen Fälle kümmern. Diese Teams können temporär Überstunden leisten oder außerhalb der normalen Prozesse Prioritäten setzen, damit liegengebliebene Leistungsfälle zügig aufgearbeitet werden. Wichtig ist, klare Prioritäten zu setzen und einfache, kleinere Fälle zuerst abzuwickeln schafft schnellen Erfolg und reduziert die Masse.
• Externe Unterstützung und Personalbrücke: Wenn internes Personal knapp ist, kann es helfen, zusätzliche Kapazitäten von außen zu nutzen. Das können befristete Interimskräfte oder externe Dienstleister sein, die bei der Bearbeitung einfacher Rechnungen helfen. Diese externen Kräfte sollten gezielt für Routinefälle eingesetzt werden, damit Stammpersonal sich um komplexere Vorgänge kümmert. Einige Versicherer gehen auch neue Wege in der Personalplanung: So versucht man, Rentner oder nahezu Pensionäre mit Erfahrung für ein paar Monate in Teilzeit zurückzuholen. Jede dieser Maßnahmen muss natürlich gegen Kosten abgewogen werden. Externe Hilfe ist teuer und keine Dauerlösung, doch kurzfristig können sie den Berg an Anträgen reduzieren.
• Automatisierung und Dunkelverarbeitung ausbauen: Langfristig führt kein Weg an der Prozessautomatisierung vorbei. Wo immer möglich, sollten Standard-Leistungsfälle dunkelverarbeitet werden, damit sie ohne manuelle Prüfung direkt zur Auszahlung gelangen. Viele Versicherer investieren bereits in KI-gestützte Dokumentenerkennung und Geschäftsregeln, um Routineanträge automatisch zu erledigen. Der Nutzen ist klar: Automatisierung beschleunigt Prozesse, erhöht die Qualität und senkt Kosten. Ein praktisches Beispiel liefert die Signal Iduna: Dort wurde in der Krankenversicherung die Dunkelverarbeitungsquote binnen drei Jahren von 25 % auf 50 % aller Vorgänge gesteigert (ca. 2 Millionen Fälle pro Jahr) (Quelle: Procontra). Ähnlich hohe Quoten sind in Lebensversicherungen mit 75 % bereits Realität. Mehr Dunkelverarbeitung schafft Freiräume, sodass Mitarbeiter sich auf Sonderfälle konzentrieren können. Allerdings gilt: Die Mitarbeiter müssen ins Boot geholt werden, durch Transparenz und Schulung, damit die Akzeptanz für neue Systeme steigt. Wenn Betriebsrat und Belegschaft verstehen, dass KI & Automation Mitarbeiter entlasten statt ersetzen, lässt sich die Technologie ohne Angst effektiv einsetzen.
• Prozesse optimieren und Kommunikation verbessern: Neben Personal und Technik lohnt ein Blick auf die Abläufe und die Kundenkommunikation. Oft lassen sich interne Prozesse verschlanken, etwa durch Abschaffung unnötiger Prüfschritte oder bessere Aufteilung der Arbeit (z.B. Vorprüfung durch Juniorkräfte, finale Freigabe durch Erfahrene). Gleichzeitig sollte man proaktiv mit den Kunden kommunizieren: Realistische Angaben zur aktuellen Bearbeitungsdauer und regelmäßige Status-Updates (z.B. im Kundenportal oder per App) reduzieren Rückfragen und Verständnislosigkeit. Einige Krankenversicherer bieten inzwischen die Möglichkeit, den Bearbeitungsstand online einzusehen oder nutzen einen Rückrufservice (Quelle: Debeka). Solche Transparenz schafft Vertrauen und Geduld bei den Versicherten, wodurch der Druck auf die Sachbearbeitung sinkt.

Fazit

Zusammenfassend zeigen meine Erfahrungen, dass die momentanen Bearbeitungsrückstände kein Zufall, sondern Resultat gleichzeitiger Entwicklungen sind: Digitaler Komfort auf Kundenseite trifft auf personelle Engpässe und unvollständig digitalisierte Prozesse. Die gute Nachricht ist, dass es Lösungswege gibt. Kurzfristig helfen Spezialteams und zusätzliche Kräfte, um den Berg abzutragen. Mittelfristig ist es entscheidend, durch Automatisierung und bessere Prozesse die Zukunftsfähigkeit zu sichern. Immer im Einklang mit den Mitarbeitern. Wenn Versicherer diese Hebel richtig einsetzen, lassen sich Rückstände abbauen und die Kundenzufriedenheit wieder steigern. Letztlich lohnt es sich, aus der Krise zu lernen: Flexibilität, vorausschauende Personalplanung und konsequente Digitalisierung machen die Leistungsbearbeitung resilienter, damit Kunden auch bei hohem Aufkommen zeitnah ihr Geld erhalten.